Показатели деятельности компании «РЕСО-Мед». Филиал в Орловской области

1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.09.2023 – 256 947.

2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за 1 полугодие 2023 г.

 

Виды обращений


Количество

 


Общее количество обращений, из них:


6409

Заявлений


5840

Обращений за консультацией (разъяснением)


547

Жалоб


22(из них обоснованных- 17)

3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за 1 полугодие 2023 г.

По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано  77% от всех жалоб.


 

Причины

 

 

Обоснованные жалобы

 

%

На организацию работы медицинской организации, (доступность медицинской помощи), всего, в том числе

1

 

5,9

на качество медицинской помощи (далее - КМП), всего

12

70,6

на отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС

1

 

5,9

на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах

3

17,6

Всего

17

100

4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 1 полугодие 2023 г.


Показатель

Проведено МЭЭ

Количество выявленных нарушений

Проведено ЭКМП

Количество выявленных нарушений

Амбулаторно

6046

 

1232

2129

1859

Стационарно

2371

62

3356

1377

В дневном стационаре

2157

47

419

214

Вне медицинской организации

3426

41

2579

381

Всего:

14000

1382

8483

3616

 

Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:


Нарушения в медицинской организации прав застрахованных

при оказании

 

всего

Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Стационарной медицинской помощи

Стационарно- замещающей медицинской помощи

Скорой медицинской помощи

Выбор медицинской организации и врача

0

0

0

0

0

Организация работы медицинской организации

1

0

0

0

1

 

Этика и деонтология

0

0

0

0

0

Качество медицинской помощи (МП)

1859

1377

214

381

3616

Лекарственное обеспечение

0

0

0

0

0

Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС

0

0

0

0

0

Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС

1

 

0

0

0

1

5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 1 полугодие 2023 г.


Вид экспертизы

Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей)

МЭЭ

1 863 112,09

ЭКМП

11 607 350,78

Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

6. Досудебная и судебная защита застрахованных лиц за 1 полугодие 2023 г.


Показатели


Досудебная защита


Судебная защита


Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию (чел.)


17


0


Разрешено в пользу застрахованного (чел.)


17


0


Возращено застрахованным денежных средств (руб.)


0


0


7. Информирование застрахованных лиц за 1 полугодие 2023 г.


Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о профилактических мероприятиях, в том числе посредством:

121 966

- телефонной связи, всего, из них о:

7345

- sms-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ, всего, из них о:

24926

- электронной почты, всего, из них о

6 022

- почтовой рассылки, всего, из них о:

  42 844

- других информационных ресурсов, всего, из них о:

  40 829

Индивидуальное информирование застрахованных лиц и информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.

12690

Публичное информирование, всего,

в том числе посредством:

164

 

- стендов в медицинских организациях (общее количество размещенных стендов в медицинских организациях и первичных пунктах выдачи СМО полисов ОМС на отчетную дату)

63

- интернет-ресурсов, в том числе информации, размещенной
на официальных сайтах

36

- наглядной информации (памяток, брошюр, листовок, плакатов - общее количество распространенной полиграфии на отчетную дату)

65

8. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»


Показатель

Значение

1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц;

Контакт-центр

8-800-200-92-04

(круглосуточно, бесплатно)

2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям);

    имеется

3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение";

63%

4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации;

3,09%

5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации;

91%

6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение";

78%

7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи;

86%

8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы;

0