1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.03.2023 - 258 982 человека
2. Защита прав застрахованных в системе ОМС
| Виды обращений | Количество поступивших обращений за период с 01.01.21 по 31.12.21 | |
| Получено обращений от застрахованных | 2855 | |
| Обращения за консультацией (разъяснением) | 2855 | |
| Жалобы |
46 |
|
| Признано жалоб обоснованными | 30 | |
| Основные причины обращений с жалобами: | ||
| Организация работы МО | 0 | |
| Взимание денежных средств | 0 | |
| Оказание медицинской помощи | 26 | |
| Лекарственное обеспечение при оказании мед. помощи | 0 | |
| Обеспечение полисами ОМС | 0 | |
| выбор МО в сфере ОМС | 0 | |
| отказ в мед. помощи по программам ОМС | 3 | |
|
этика и деонтология |
0 | |
| Прочие | 1 | |
3. Досудебная и судебная защита застрахованных в системе ОМС за период с 01.01.2021г. по 31.12.2021 г.
| Показатели | Досудебная защита | Судебная защита |
| Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию | 30 | 0 |
| Удовлетворено в досудебном порядке | 30 | 0 |
| Возращено застрахованным денежных средств | 0 | 0 |
4. Экспертиза медицинской помощи специалистами страховой компании
| Показатель | Проведено целевых медико-экономических экспертиз | Количество выявленных нарушений | Проведено целевых экспертиз качества медицинской помощи | Количество выявленных нарушений |
| При оказании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи |
14504 |
1363 |
1517 |
1083 |
| При оказании стационарной медицинской помощи |
1537 |
18 |
2573 |
801 |
| При оказании стационарно-замещающей медицинской помощи | 2167 | 9 | 216 | 147 |
| При оказании скорой медицинской помощи | 2855 | 39 | 204 | 54 |
| Всего: | 21061 | 1429 | 4510 | 2085 |
5. Санкции по результатам экспертизы медицинской помощи за 12 мес. 2021 года
| Наименование | Значение |
| Сумма удержаний по итогам медико-экономической экспертизы | 3 096 409,2 |
| Сумма удержаний по итогам экспертизы качества | 19 686 863,8 |
| Сумма удержаний по итогам контроля счетов | 62 559 803,9 |
| Всего удержаний | 85 343 076,9 |
| Доля удержанных сумм от стоимости оказанной медицинской помощи | 2,2 % |
6. Информирование граждан о правах в системе ОМС
- Индивидуальное информирование, в том числе по средством :
- телефонной связи - 57570
- SMS-сообщений - 35124
- электронной почты - 187
- почтовых рассылок - 18670
7. Опрос застрахованных граждан с целью изучения общественного мнения по вопросам организации ОМС, здравоохранения и оценки удовлетворенности качеством медицинской помощи за период с 01.01.2021г. по 31.12. 2021г.
С 01.01.2021г. по 31.12.2021 г. всего было опрошено: 10292 застрахованных. Из них:
- удовлетворено качеством медицинской помощи: 9475 человека.
Организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется в Орловском филиале ООО "СМК РЕСО-Мед" в соответствии с:
- Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ;
- приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28февраля 2019 года N 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»;
- приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. № 231н “Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения”;
- Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2021 год от 15.01.2021г.
Сведения о специалистах Орловского филиала ООО «СМК РЕСО-Мед», участвующих при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, представлены в таблице 11 Отчета ЗПЗ «Кадры и их квалификационная характеристика» (приказ ФФОМС от 25 марта 2019 г. № 50 “Об установлении формы и порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования”).
Сведения о перечне санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и основаниях для их применения, представлены в Приложении к Дополнительному соглашению от 30.06.2021 № 3 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2021 год от 15.01.2021 года (Приложение 12 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2021 год от 15.01.2021 года).
Сведения о количестве проведенных мероприятий в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, а также о количестве выявленных нарушений при оказании медицинской помощи либо об их отсутствии представлены в таблицах 5, 6, 8 Отчета ЗПЗ (приказ ФФОМС от 25 марта 2019 г. № 50 “Об установлении формы и порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования”).
Сведения о перечне мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения, представлены в строках 2 - 5.8.1. таблицы 10 ЗПЗ (приказ ФФОМС от 25 марта 2019 г. № 50 “Об установлении формы и порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования”).