Показатели деятельности компании «РЕСО-Мед». Филиал в Орловской области

1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.03.2023  - 258 982  человека

2. Защита прав застрахованных в системе ОМС


Виды обращений Количество поступивших обращений за период с 01.01.21 по 31.12.21     
Получено обращений от застрахованных                   2855
Обращения за консультацией (разъяснением)                    2855
Жалобы                      46
Признано жалоб обоснованными                      30                         
Основные причины обращений с жалобами:
Организация работы МО                       0           
Взимание денежных средств                       0        
Оказание медицинской помощи                       26                
Лекарственное обеспечение при оказании мед. помощи                       0  
Обеспечение полисами ОМС                       0       
выбор МО в сфере ОМС                       0
отказ в мед. помощи по программам ОМС                         3
этика и деонтология
                      0    
Прочие                       1

3. Досудебная и судебная защита застрахованных в системе ОМС за период с 01.01.2021г. по 31.12.2021 г.  


Показатели Досудебная защита Судебная защита
Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию            30                           0  
Удовлетворено в досудебном порядке            30                      0  
Возращено застрахованным денежных средств             0          0

4. Экспертиза медицинской помощи специалистами страховой компании


Показатель Проведено целевых медико-экономических экспертиз Количество выявленных нарушений Проведено целевых экспертиз качества медицинской помощи Количество выявленных нарушений
При оказании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи
14504            
1363    
1517  
1083          
При оказании стационарной медицинской помощи
1537            
18              
2573
801            
При оказании стационарно-замещающей медицинской помощи           2167            9 216             147            
При оказании скорой медицинской помощи 2855          39               204 54
Всего: 21061 1429        4510 2085         

5. Санкции по результатам экспертизы медицинской помощи за 12 мес. 2021 года


Наименование Значение
Сумма удержаний по итогам медико-экономической экспертизы 3 096 409,2       
Сумма удержаний по итогам экспертизы качества 19 686 863,8            
Сумма удержаний по итогам контроля счетов      62 559 803,9                                   
Всего удержаний 85 343 076,9
Доля удержанных сумм от стоимости оказанной медицинской помощи  2,2 %

6. Информирование граждан о правах в системе ОМС


  • Индивидуальное информирование, в том числе по средством :
  • телефонной связи -  57570
  •  SMS-сообщений -    35124
  • электронной почты - 187
  • почтовых рассылок - 18670

7. Опрос застрахованных граждан с целью изучения общественного мнения по вопросам организации ОМС, здравоохранения и оценки удовлетворенности качеством медицинской помощи за период с 01.01.2021г. по 31.12. 2021г.


С 01.01.2021г. по 31.12.2021 г. всего было опрошено: 10292 застрахованных. Из них:

  • удовлетворено качеством медицинской помощи: 9475 человека.



Организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется в Орловском филиале ООО "СМК РЕСО-Мед" в соответствии с:

- Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ;

- приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28февраля 2019 года N 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»;

- приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. № 231н “Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения”;

- Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2021 год от 15.01.2021г.

Сведения о специалистах Орловского филиала ООО «СМК РЕСО-Мед», участвующих при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, представлены в таблице 11 Отчета ЗПЗ «Кадры и их квалификационная характеристика» (приказ ФФОМС от 25 марта 2019 г. № 50 “Об установлении формы и порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования”).

Сведения о перечне санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и основаниях для их применения, представлены в Приложении к Дополнительному соглашению  от 30.06.2021 № 3 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2021 год  от 15.01.2021 года (Приложение 12  к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2021 год от  15.01.2021 года).

Сведения о количестве проведенных мероприятий в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, а также о количестве выявленных нарушений при оказании медицинской помощи либо об их отсутствии  представлены в таблицах 5, 6, 8 Отчета ЗПЗ (приказ ФФОМС от 25 марта 2019 г. № 50 “Об установлении формы и порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования”).

Сведения о перечне мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения, представлены в строках 2 - 5.8.1. таблицы 10 ЗПЗ (приказ ФФОМС от 25 марта 2019 г. № 50 “Об установлении формы и порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования”).