1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.03.2024г. – 254 170 человек.
2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за 12 месяцев 2023 г.
Виды обращений |
Количество |
Общее количество обращений, из них: |
13141 |
Заявлений |
12098 |
Обращений за консультацией (разъяснением) |
994 |
Жалоб |
49 (из них обоснованных-38) |
3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за 12 месяцев 2023 г.
По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 78% от всех жалоб.
Причины |
Обоснованные жалобы |
% |
на организацию работы медицинской организации, (доступность медицинской помощи) |
1 |
2,6 |
на качество медицинской помощи (далее - КМП) |
29 |
76,3 |
на отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС |
1 |
2,6 |
на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах |
7 |
18,5 |
Всего |
38 |
100 |
4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 12 месяцев 2023 г.
Показатель |
Проведено МЭЭ |
Количество выявленных нарушений |
Проведено ЭКМП |
Количество выявленных нарушений |
Амбулаторно |
12864 |
3137 |
4033 |
3100 |
Стационарно |
4405 |
110 |
6702 |
2660 |
В дневном стационаре |
3720 |
76 |
764 |
445 |
Вне медицинской организации |
4527 |
68 |
4696 |
892 |
Всего: |
25516 |
3391 |
16195 |
7097 |
Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:
Нарушения в медицинской организации прав застрахованных |
при оказании |
всего |
|||
Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи |
Стационарной медицинской помощи |
Стационарно- замещающей медицинской помощи |
Скорой медицинской помощи |
||
Выбор медицинской организации и врача |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
Организация работы медицинской организации |
1 |
0 |
0 |
0 |
1 |
Этика и деонтология |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
Качество медицинской помощи (МП) |
3100 |
2660 |
445 |
892 |
7097 |
Лекарственное обеспечение |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС |
1 |
0 |
0 |
0 |
1 |
5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 12 месяцев 2023 г.
Вид экспертизы |
Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей) |
МЭЭ |
3 815 725,82 |
ЭКМП |
21 908 059,20 |
Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.
6. Досудебная и судебная защита застрахованных лиц за 12 месяцев 2023 г.
Показатели
|
Досудебная защита
|
Судебная защита
|
Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию (чел.)
|
38 |
0 |
Разрешено в пользу застрахованного (чел.)
|
38 |
0 |
Возращено застрахованным денежных средств (руб.)
|
0 |
0 |
7. Информирование застрахованных лиц за 12 месяцев 2023 г.
Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о профилактических мероприятиях, в том числе посредством: |
211 442 |
- телефонной связи, всего, из них о: |
15554 |
- sms-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ, всего, из них о: |
45913 |
- электронной почты, всего, из них о |
13280 |
- почтовой рассылки, всего, из них о: |
48013 |
- других информационных ресурсов, всего, из них о: |
88682 |
Индивидуальное информирование застрахованных лиц и информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи. |
12690 |
Публичное информирование, всего, в том числе посредством: |
169 |
- стендов в медицинских организациях (общее количество размещенных стендов в медицинских организациях и первичных пунктах выдачи СМО полисов ОМС на отчетную дату) |
63 |
- интернет-ресурсов, в том числе информации, размещенной |
48 |
- наглядной информации (памяток, брошюр, листовок, плакатов - общее количество распространенной полиграфии на отчетную дату) |
65 |
8. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»
Показатель |
Значение |
1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц; |
Контакт-центр 8-800-200-92-04 (круглосуточно, бесплатно) |
2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям); |
имеется |
3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение"; |
100% |
4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации; |
3,2% |
5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации; |
91% |
6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение"; |
81% |
7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи; |
53% |
8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы; |
0 |