Показатели деятельности компании «РЕСО-Мед». Филиал в Орловской области

1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.03.2024г.  – 254 170  человек.

2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за 12 месяцев 2023 г.

 Виды обращений

Количество

Общее количество обращений, из них:

13141

Заявлений

12098

Обращений за консультацией (разъяснением)

994

Жалоб

49 (из них обоснованных-38)

3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за 12 месяцев 2023 г.

По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 78% от всех жалоб.

 Причины

 Обоснованные жалобы

%

на организацию работы медицинской организации, (доступность медицинской помощи)

1

2,6

на качество медицинской помощи (далее - КМП)

29

76,3

на отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС

1

2,6

на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах

7

18,5

Всего

38

100

4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 12 месяцев 2023 г.

Показатель

Проведено МЭЭ

Количество выявленных нарушений

Проведено ЭКМП

Количество выявленных нарушений

Амбулаторно

12864

3137

4033

3100

Стационарно

4405

110

6702

2660

В дневном стационаре

3720

76

764

445

Вне медицинской организации

4527

68

4696

892

Всего:

25516

3391

16195

7097

Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:

Нарушения в медицинской организации прав застрахованных

при оказании

всего

Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Стационарной медицинской помощи

Стационарно- замещающей медицинской помощи

Скорой медицинской помощи

Выбор медицинской организации и врача

0

0

0

0

0

Организация работы медицинской организации

1

0

0

0

1

Этика и деонтология

0

0

0

0

0

Качество медицинской помощи (МП)

3100

2660

445

892

7097

Лекарственное обеспечение

0

0

0

0

0

Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС

0

0

0

0

0

Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС

1

0

0

0

1

5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 12 месяцев 2023 г.

Вид экспертизы

Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей)

МЭЭ

3 815 725,82

ЭКМП

21 908 059,20

Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

6. Досудебная и судебная защита застрахованных лиц за 12 месяцев 2023 г.

  Показатели

 

Досудебная защита

 

Судебная защита

 

Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию (чел.)

 

38

0

Разрешено в пользу застрахованного (чел.)

 

38

0

Возращено застрахованным денежных средств (руб.)

 

0

7. Информирование застрахованных лиц за 12 месяцев 2023 г.

Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о профилактических мероприятиях, в том числе посредством:

211 442

- телефонной связи, всего, из них о:

15554

- sms-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ, всего, из них о:

45913

- электронной почты, всего, из них о

13280

- почтовой рассылки, всего, из них о:

48013

- других информационных ресурсов, всего, из них о:

88682

Индивидуальное информирование застрахованных лиц и информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.

12690

Публичное информирование, всего,

в том числе посредством:

169

- стендов в медицинских организациях (общее количество размещенных стендов в медицинских организациях и первичных пунктах выдачи СМО полисов ОМС на отчетную дату)

63

- интернет-ресурсов, в том числе информации, размещенной
на официальных сайтах

48

- наглядной информации (памяток, брошюр, листовок, плакатов - общее количество распространенной полиграфии на отчетную дату)

65

8. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»

Показатель

Значение

1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц;

Контакт-центр

8-800-200-92-04

(круглосуточно, бесплатно)

2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям);

 имеется

3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение";

100%

4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации;

3,2%

5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации;

91%

6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение";

81%

7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи;

53%

8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы;

0